e-DESI

Nama Lengkap

Nik

Jenis Kelamin

Usia

Nomor Handphone (HP)

Alamat Lengkap RT/RW (Domisili)

Kabupaten .: Pilih Kabupaten:. KABUPATEN BANGKALAN KABUPATEN BANYUWANGI KABUPATEN BLITAR KABUPATEN BOJONEGORO KABUPATEN BONDOWOSO KABUPATEN GRESIK KABUPATEN JEMBER KABUPATEN JOMBANG KABUPATEN KEDIRI KABUPATEN LAMONGAN KABUPATEN LUMAJANG KABUPATEN MADIUN KABUPATEN MAGETAN KABUPATEN MALANG KABUPATEN MOJOKERTO KABUPATEN NGANJUK KABUPATEN NGAWI KABUPATEN PACITAN KABUPATEN PAMEKASAN KABUPATEN PASURUAN KABUPATEN PONOROGO KABUPATEN PROBOLINGGO KABUPATEN SAMPANG KABUPATEN SIDOARJO KABUPATEN SITUBONDO KABUPATEN SUMENEP KABUPATEN TRENGGALEK KABUPATEN TUBAN KABUPATEN TULUNGAGUNG KOTA BATU KOTA BLITAR KOTA KEDIRI KOTA MADIUN KOTA MALANG KOTA MOJOKERTO KOTA PASURUAN KOTA PROBOLINGGO KOTA SURABAYA

Kecamatan .: Pilih Kecamatan:.

Kelurahan .: Pilih Kelurahan:.

1. Apakah Ayah atau Ibu kandung anda menderita tekanan darah tinggi?

2. Apakah Saudara sekandung anda ada yang menderita tekanan darah tinggi?

3. Apakah Tubuh anda sekarang gemuk?

4. Apakah anda sekarang berusia 50 tahun lebih?

5. Apakah anda selama ini merokok?

6. Apakah anda selama ini biasa makan makanan yang asin?

7. Apakah anda selama ini biasa makan makanan yang bersantan?

8. Apakah anda selama ini biasa makan makanan yang berlemak hewani?

9. Apakah anda sering merasa sakit kepala?

10. Apakah anda sering sakit atau kaku di tengkuk?

11. Apakah anda sedang merasa tertekan di lingkungan kerja atau keluarga?

12. Apakah anda sering sulit tidur?

13. Apakah anda melakukan olahraga secara rutin?

14. Apakah anda setiap hari makan sayur ?

15. Apakah anda biasa makan buah setiap hari ?